醫療異常事件發生時，除了造成事件的直接原因之外，需要思考是否有更前端的原因導致直接原因的發生。根本原因分析(RCA)即是用於找出造成潛在執行偏差的最根本或有因果關係的程序。

　　 RCA步驟分為四階段。第一：進行RCA前的準備。包含瞭解個案發生過程、確認小組成員、蒐集資料、確認訪談對象。第二：找出近端原因。詳細列出事件細節並比對規範、找出近端原因、確認收集資料項目以作證近端原因並且針對近端原因作及時介入。第三：確認根本原因。從近端原因中篩選出根本原因、設計行動計畫、執行行動計畫並修正。第四：設計及執行改善行動。再執行行動計畫並再修正、撰寫根本原因分析報告。

※工作坊進行分組活動

※因場地座位有限，故可全程參與課程者再報名，謝謝！

(全程參與者，才有認列學分)